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Formulaires > Demande d'offre d'assurance auto

INFORMATIONS GENERALES

EXPERIENCE DU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Date d'obtention du permis de conduire
Type de permis de conduire
Degré Bonus Malus actuel
Usage du véhicule

Antécédents :

Nombre de sinistre toutes catégories depuis 3 ans ?
Dont : nombre de sinistre en tort ou de vol depuis 3 ans ?
Avez vous eu au moins un sinistre de tout type depuis 5 ans ?	Oui Non
Avez vous eu au moins un retrait de permis ?	Oui Non
Avez vous été résilié par une compagnie précédente ?	Oui Non

UTILISATION DE VOTRE VEHICULE

Date de 1ère mise en circulation du véhicule à assurer
Le véhicule est-il équipé d'un sytème anti-vol ?
Souhaitez-vous utiliser et assurer une remorque ?	Oui Non
Charge utile de la remorque	Kg

SELECTION DE VOTRE VEHICULE

CHOIX DE VOS ASSURANCES

Responsabilité civile (obligatoire)	Grande Omnium (dégats matériels + incendie, bris de glace, vol, forces de la nature, heurts d'animaux) Petite Omnium (incendie, bris de glace, vol, forces de la nature,heurts d'animaux) Pas d'Omnium (Uniquement la Responsabilité civile)
Options	Protection Juridique (Défense de vos intéréts juridique concernant votre assurance automobile) Assistance étendue (Dépannage, remorquage en cas de panne, rapatriement, ...) Individuelle Occupants (Protection du conducteur et des passagers)
Fractionnement de votre prime	Annuel Semestriel Trimestriel
Valeur catalogue des accessoires à assurer	€
Valeur catalogue des options à assurer	€
Mode d'indemnisation en cas de dommages au véhicule ?	Agréée Réelle