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Formulaires > Demande d'offre d'assurance incendie

INFORMATIONS GENERALES

Nom	(*)
Prenom
Sexe	Masculin Féminin (*)
Date de naissance (jj/mm/aaaa)	(*)

Adresse et n°
Code postal
Localité
Email	(*)
Téléphone (privé)
Téléphone (GSM)
Téléphone bureau

SITUATION ET DESCRIPTION DU BIEN À COUVRIR

L'adresse du risque est-elle identique a l'adresse du preneur d'assurance ?	Oui Non
S'agit-il d'un(e)
Qualité du preneur d'assurance	Propriétaire occupant Propriétaire non occupant Locataire occupant total (pour une maison) Locataire occupant partiel (pour un appartement dans un immeuble de maximum 6 logements) Ex-locataire assuré auprès de AXA Belgium
Si propriétaire : désirez-vous un abandon de recours contre les locataires ? (1)	Oui Non
S’agit-il d’un	Bâtiment en construction Bâtiment récent Si oui, indiquez la date de réception provisoire : Bâtiment avec rénovation lourde (bâtiment dont la partie habitable a fait l'objet, dans les 10 dernières années, de remise a neuf de la toiture, des installations electriques, de chauffage central et sanitaires, sans avoir subi entretemps de sinistre)

(1) Si le bailleur abandonne son recours contre le locataire, en cas de sinistre dont le locataire est responsable, le bailleur ne se retournera pas contre lui. Le locataire ne doit donc pas souscrire d'assurance incendie locataire. Cette clause est courante quand il y a communauté d'intérêt entre le proprietaire et le Iocataire (famille, ami, société, ... ). Cet abandon de recours engendre une surprime que le bailleur peut refacturer au locataire.

GRILLE D'EVALUATION DU BATIMENT

Description des pièces

Il ne faut pas tenir compte des halls, WC, couloirs, escaliers.
Les pièces de moins de 4m² et abris de jardin de moins de 12 m² ne doivent pas être pris en considération.

Living (ou 1 salon + 1 salle à manger) et cuisine(s). Le tout compte pour 1 pièce	Oui Non
Nombre de salles d'eau (bain ou douche) quelle que soit leur superficie
Avez-vous un grenier accessible ?	Oui Non
Avez-vous une buanderie, cave de stockage, chaufferie, débarras, local de bricolage, abri de jardin isolé ?	Oui Non
Nombre de pièce(s), même annexe(s) ou dépendance(s), autres que celles reprises ci-dessus (exemple : chambre à coucher, bibliothèque, salle de jeu, bureau, .)
Nombre d’emplacement(s) pour voiture dans un garage où qu’il soit

Caractéristiques du bien

Y a-t-il au moins une pièce avec revêtement de sol entièrement en pierres naturelles (marbre, pierre bleue…), plancher ou parquet en bois massif (hors résineux) ?	Oui Non
La maison comporte-t-elle 4 façades ?	Oui Non
La maison comporte-t-elle une toiture en ardoises naturelles, en chaume ou jonc ?	Oui Non
S’agit-il d’un immeuble à appartements multiples contenant un ascenseur ?	Oui Non
S’agit-il d’une maison dont la façade ne dépasse pas 5m de large ?	Oui Non
Superficie TOTALE (1) de l’habitation en m² (y compris cave(s), hall(s), grenier(s), etc.)	m²

(1) surface extérieure totale de chacun des niveaux de I'habitation, y compris annexes, caves, greniers, etc. et à I'exclusion des locaux dans lesquels un adulte ne peut se tenir debout et des serres.

EVALUATION DU CONTENU

Couverture illimitée du contenu avec un maximum par objet de :

€ (*)

*Les montants indiqués sont à l'indice Abex 511.
Actuellement, du 01/07/2007au 31/12/2007, l'indice Abex est à 654.

VOL DU CONTENU

Désirez-vous la couverture Vol ?	Oui Non
Voulez-vous couvrir le vol des bijoux et valeurs ?	Oui Non
Votre maison touche-t-elle un autre bâtiment principal ?	Oui Non
Occupation durant toutes les nuits, avec une tolérance de 90 nuits ou 60 nuits consécutives	Oui Non
Le bâtiment est-il équipé de mesures de prévention?	Oui Non
Si oui, précisez :	Alarme agréée reliée a une centrale de surveillance Alarme agréée non reliée Alarme non agréée Porte blindée Protection mécanique (volets ou barreaux aux fenêtres du rez-de-chaussée, vitrage antieffraction, etc.)

GARANTIES OPTIONNELLES

Protection Juridique Habitation	Oui Non
RC Vie Privée	Oui Non
Formule RC Vie Privée	Formule Famille Formule Personne seule (preneur d'assurance qui vit seul et qui n'a pas d'enfants mineurs) Formule Troisième âge (réservée aux foyers composés de maximum 2 personnes d'au moins 60 ans sans autres personnes à charge)
Protection Juridique Vie Privée	Oui Non
Assistance Personnes	Oui Non
Pertes indirectes	Oui Non
Véhicule au repos (1)	Oui Non Nombre de véhicule(s) :

QUESTIONS CATASTROPHES NATURELLES

S’agit-il d’un appartement situé à un niveau supérieur à celui du rez-de-chaussée ?	Oui Non
Y a-t-il des caves, annexes ou garage ?	Oui Non
Les locaux à assurer ont-ils subi au moins une inondation ou un refoulement/débordement d’égouts publics dans les 5 dernières années ?	Oui Non

CONTRAT PRECEDENT OU ANTECEDENTS

Avez-vous déjà été assuré ?	Oui Non
Si oui, auprès de quelle compagnie ?	Numéro de contrat :
Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois ?	Oui Non Date du sinistre :
Si oui, veuillez préciser (date du sinistre, en tort ou en droit, date de clôture, coûts)